様式第1号(第9条、第12条、第14条、第16条関係)
早出遅出勤務・深夜勤務制限・時間外勤務制限請求書
年　　月　　日
　(理事長)
　　　　　　　　　殿	
次のとおり	□養育
□介護	のため	□早出遅出勤務
□深夜勤務制限
□時間外勤務制限	を請求します。	
請求者　所属
　　　　氏名	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	(要介護者の続柄：　　　)	
	子の生年月日	年　　月　　日生	
	養子縁組の効力が生じた日	年　　月　　日　	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有	□　就業している
　　(早出遅出勤務又は超過勤務の制限請求の場合)
□　深夜において就業している
　　(深夜勤務の制限を請求する場合)
□　負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である
□　産前8週間(多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内である	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	早出遅出勤務
深夜勤務の制限
(6月以内の期間)	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□毎週　曜日
□その他
(　　　)	
5　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻とする理由	　□　(1)　7：00～15：45
　□　(2)　7：30～16：15
　□　(3)　8：00～16：45
　□　(4)　9：00～17：45
　□　(5)　9：30～18：15
　□　(6)　10：00～18：45
　□　(7)　10：30～19：15
【理由】	
受理年月日
年　　月　　日	事務局長	課(室)長	係長	係	所属長	
決裁	　	　	　	　	　	
※　子が小学校就学の始期に達するまで又は介護を必要とする間は何度でも請求可能