様式第2号(第10条、第13条、第15条、第16条関係)
育児・介護の状況変更届
年　　月　　日
　(任命権者)

　　　　　　　　殿

所属部課名
氏名	
次のとおり	□養育
□介護
□時間外勤務の制限	に係る	□子の養育
□要介護者の介護	の状況について	
　変更が生じたので届け出ます。
1　届出の事由
　(1)　養育の状況の変更
　　　□子が死亡した
　　　□職員の子でなくなった
　　　　(□離縁　□養子縁組の取消し)
　　　□職員の配偶者で子の親であるものが養育できる者に該当することとなった
　　　□子と同居しなくなった
　(2)　介護の状況の変更
　　　□要介護者が死亡した
　　　□要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事由が発生した日
　　　　　年　　月　　日	
受理年月日
年　　月　　日	事務局長	課(室)長	係長	係	所属長	
決裁