別記様式(第2条関係)
扶養親族届	番号	　	

　　　理事長　　　　殿
　北部広域市町村圏事務組合事務局職員の給与に関する条例第21条の規定に基づき届け出ます。
※　　年　　月　　日受理　　
　主たる届出事由(証明書　　通添付)
□1　扶養親族の発生又は増加
□2　扶養親族の減少又は消滅
□3　扶養親族でない配偶者の消滅
　　　　　　(年　　月　　日消滅)
□4　扶養親族でない配偶者の発生
　　　　　　(年　　月　　日発生)	　	届出年月日	年　　　　月　　　　日　	
		職氏名	　	
	配偶者			
	有・無			
今回届出に係る扶養親族	現在手当支給の対象となっている扶養親族	
氏名	続柄	年齢	生年月日	同居
別居	の別	年収額
(職業)	異動年月日	異動理由	氏名	続柄	年齢	年月日	支給額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　「主たる届出事由」欄には、主な届出の事由によって該当の□欄にレを付する。なお、扶養親族たる配偶者の発生、消滅の場合は1欄又は2欄に、扶養親族たる22歳未満の子があり、かつ、扶養親族でない配偶者の消滅発生の場合は、3欄又は4欄にレを付すること。
　2　「年収額欄」には、勤労所得、事業所得等の所得があれば、これらの種類ごとにその金額を記入する。
　3　「異動理由」欄には、婚姻、出生、60歳以上、死亡、離職、就職、22歳等その他具体的理由を記入する。
　4　添付する証明は、原則として官公署の発行するもの(戸籍謄(抄)本・扶養証明書等)とし、任命権者は、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　5　※欄は認定者において記入する。	※　扶養手当額　￥　　　　　円
　　　　　　年　月　日　開始・改定・終了
　　異動記入欄	
	扶養親族	配偶者	22歳未満	60歳未満	22歳未満弟妹	身体の障害者等	計	
	人員	　	　	　	　	　	　	
	金額	　	　	　	　	　	　	
	上記のとおり認定する。	課(室)長	　	係長	　	係員