様式第１号(第２条関係)
個人情報取扱業務登録簿
　	登録番号	　	
個人情報取扱事務の名称	　	
個人情報取扱事務を所掌する組織の名称	登録主管課	　	係名(内線)	　	
	情報保有課	　	
登録(変更)年月日	　　　 年　　　 月　　　 日(　　　 年　　　 月　　　 日変更)	
個人情報の利用目的	根拠法令等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人の範囲	　	
記録されている個人情報の項目	基本的事項	□個人番号　　　　□識別番号　　　□氏名　　　　　□年齢・生年月日
□性別　　　　　　□住所・居所　　□電話番号　　　□本籍・国籍
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	心身の状況	□健康状態　　　　□病歴　　　　　□障害の状況　　□身体の状況
□性質・性格　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	家庭生活の状況	□家庭状況　　　　□親族関係　　　□婚姻暦
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	社会生活の状況	□職業・職歴　　　□学業・学歴　　□資格　　　　　□賞罰
□成績・評価　　　□趣味・嗜好
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	資産・収入	□財産　　　　　　□収入　　　　　□納税状況　　　　□公的扶助
□取引状況　　　　□貸付状況
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	思想・信条等	□思想・信条　　　□宗教
□社会的差別の原因となるおそれのある個人情報
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他	□意見・要望　　　□相談・苦情
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の収集方法	□文書　　　　　　□口頭　　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
個人情報の主な収集先	□本人　　　　　　□当該実施機関内の他の組織(　　　　　　　　　)
□当該実施機関以外の機関等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の利用状況及び目的外利用の根拠	□情報保有課のみで利用
□情報保有課以外の組織(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　〔□目的内　　□目的外〕に利用	
	目的外利用の根拠	□法令等(　　　　　　　　　　　　　　　)
□条例第9条第2項第　　号該当	
個人情報の提供の有無及び目的外提供の根拠	□有〔□目的内　　□目的外〕　　　　□無	
	目的外提供の根拠	□法令等(　　　　　　　　　　　　　　　)
□条例第9条第2項第　　号該当	
個人情報の提供先	□本人
□当該実施機関以外の機関等(　　　　　　　　　　　　　　　　)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の処理形態	□電子計算機処理(システム名：　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□手作業処理	
処理等の外部委託の有無	□有(委託内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□無	
個人情報が記録されている主な公文書の名称	　	
個人情報の管理責任者		
備考	　	
（注）□のある欄は、該当する□内にレ点を記入すること。