様式第３号(第３条関係)

第　　号
年　　月　　日
個人情報本人以外収集通知書
　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　印
あなたの個人情報を次のとおり収集しましたので通知します。
業務の名称	　	
業務の目的	　	
収集年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
収集先	　	
個人情報の
内容	　	
担当部課	部 (局)　　　　　　　　　　　　課
電話番号　　　　　　　　　　　　内線	
電算処理の
有無	□　有　　　　　　　　　□　無	
備考	　	
(注)□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。