様式第５号(第４条関係)

第　　号
年　　月　　日
個人情報外部提供決定通知書
　　　　　　　様
　　　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付けで申請がありました個人情報の提供については、次のとおり決定しましたので通知します。
決定の内容	□承認　□一部承認　　□不承認	
提供する保有個人情報の
内容	　	
提供する根拠		
提供の日時及び場所	日時	　　　　年　　月　　日　　　　時～	
	場所	　	
提供の条件	　	
一部承認又は
不承認の理由	　	
担当部課	　　　　　　　　　　　　課
　　　　　　　電話番号　　　　　　　内線	
(注)□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。