様式第６号(第６条関係)

第　　号
年　　月　　日
個人情報目的外利用等通知書
　　　　　　　　様
　　　　　　　　　印
あなたの個人情報を次のとおり目的外利用等をしますので通知します。
利用の区分	　　 □　目的外利用　　　　　　□　外部提供	
目的外利用等をする期間	　　　 年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
業務の名称	　	
目的外利用等をする保有個人情報の内容	　	
目的外利用等をする理由	（根拠）

　
（理由）

	
新たな利用課
又は提供先	　	
担当部課	　　　　　　　　　　　　課
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　内線	
(注)□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。