様式第７号（第６条関係）

年　　月　　日　　

目　的　外　利　用　記　録　票
利用課の業務の名　　　　　 称		登録番号		
利用課の業務の目的		
所管課の業務の名　　　　　 称		登録番号		
所管課	　　　　　　　　　　　　課　　　　　　係	
目的外利用の
期間		
目的外利用の
根拠	　□　本人同意
　□　法令（根拠法令　　　　　　　　　　　　　）
　□　緊急性（本人への通知日　　年　　月　　日）
　□　公益等（本人への通知日　　年　　月　　日）
　※　審議会の意見聴取
　　　（　　年　　月　　日　諮問番号　　　　号）	
目的外利用の
形態	　□閲覧　□文書　□複写　□電算　□出力
　□電話口頭　□その他（　　　　　　　　　　）	
目的外利用を
した個人情報
記録の項目	１	11	
	２	12	
	３	13	
	４	14	
	５	15	
	６	16	
	７	17	
	８	18	
	９	19	
	10	20	
目的外利用の
条件		
備考		
利用課	　　　　　　　課　　　　　　　係
　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）	

（注）□のある欄は、該当する□内にレ点を記入すること。