様式第８号(第８条関係)

保有個人情報開示請求書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　様

開示請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人である法定代理人等にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　(　　　)　　　　　

　次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る個人情報の内容
　保有個人情報が特定できるように、公文書の名称、知りたいと思う事項の概要等を具体的に記載してください。	　	
開示の実施の
方法	文書・図画	□閲覧　　　　　　□写しの交付	
	電磁的記録	□用紙に出力したものの閲覧
□専用機器により再生したものの閲覧又は視聴
□用紙に出力したものの交付
□複写したものの交付
※技術的事情等により希望した方法による開示を実施できない場合があります。	
写し等の交付の方法	□窓口での交付　　□送付による交付	
本人の状況等
　法定代理人等が請求する場合に記入してください。	本人の状況	□未成年者(　年　月　日生)　□成年被後見人
□委任	
	本人	氏名	　	
		住所(居所)
電話番号	　	
注１　□のある欄は、該当する□にレ印を付けてください。
　２　「開示の実施の方法」欄及び「写し等の交付の方法」欄は、記入せずに提出することができます。その際は、後日、別途、保有個人情報開示実施方法申出書により申し出てください。
　３　本人が請求する場合は、本人であることを確認するに足りる書類(個人番号カード、運転免許証、旅券等)を係員に提示、又は提出してください。
　４　法定代理人が請求する場合は、法定代理人自身の注３に掲げる書類のほか、法定代理人であることを確認するに足りる書類(戸籍謄本等)を係員に提示、又は提出してください。
　５　本人の委任による代理人が請求する場合は、当該代理人自身の注３に掲げる書類のほか、本人による委任状及び本人に係る注３に掲げる書類の写しを係員に提示、又は提出してください。
　６　送付により請求をする場合や写し等の送付を希望する場合は、請求者資格や住所を確認するため、北部広域市町村圏事務組合個人情報保護条例施行規則第８条第２項又は第３項に規定する書類又はその写しを併せて提出してください。
【職員記入欄】
受付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
事務担当課	　　　　　　　　　課　　　担当	
請求者本人の確認	□個人番号カード　□運転免許証　□旅券
□その他(　　　　　)	
請求者の住所の確認	□住民票　　　□その他(　　　　　　　　　)	
法定代理人等の資格確認	□戸籍謄本　　□その他(　　　　　　　　　)	
備考