様式第10号(第９条関係)

保有個人情報一部開示決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおり一部開示することを決定したので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の内容	　	
開示する保有個人情報の利用目的	　	
求める事ができる
開示の実施方法	　	
開示を実施する日時及び場所	日時	　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
	場所	　	
開示しない部分及び開示しない
理由	　	
開示の実施方法の申出に関する
事項	　	
問い合わせ先	
電話番号　　　　(　　　)　　　　　内線	
備考	　	
注１　開示を実施する日時に都合が悪いときは、あらかじめその旨を電話等により、問い合わせ先まで連絡してください。
　２　本人が保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び本人であることを確認するに足りる書類(個人番号カード、運転免許証、旅券等)を係員に提示、又は提出してください。
　３　法定代理人が保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び法定代理人自身の注２に掲げる書類のほか、法定代理人であることを確認するに足りる書類(戸籍謄本等)を係員に提示、又は提出してください。
　４　本人の委任による代理人が保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び代理人自身の注２に掲げる書類のほか、本人による委任状及び本人に係る注２に掲げる書類の写しを係員に提示、又は提出してください。
　５　送付により写し等の交付を実施する場合は、注２、３及び４の手続は不要です。
　６　開示決定に係る保有個人情報に第三者に関する情報が含まれている場合において、当該第三者から審査請求があったときは、当該保有個人情報の全部若しくは一部を開示することができなくなる場合又は開示の日時を変更する場合がありますので、御了承ください。
　この決定に不服がある場合には、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の定めるところによりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、実施機関に対して審査請求をし、又は行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の定めるところによりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、実施機関を被告として(訴訟において実施機関を代表する者は、　　となります。)この決定の取消しの訴えを提起することができます。ただし、審査請求をした場合は、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。