様式第11号(第９条関係)

保有個人情報不開示決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおり開示しないことを決定したので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の内容	　	
開示しない理由	□	法令または条例の規定によるため
□	開示しないことが正当と認められるため
□	公正または適正な行政執行を妨げるおそれがあるため
□	その他公益上不開示の必要があるため
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
問い合わせ先	

電話番号　　(　　)　　内線	
備考	　	

　この決定に不服がある場合には、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の定めるところによりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、実施機関に対して審査請求をし、又は行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の定めるところによりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、実施時間を被告として(訴訟において実施機関を代表する者は、　　　となります。)この決定の取消しの訴えを提起することができます。ただし、審査請求をした場合は、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して６月以内に提起しなければなりません。