様式第11号の２（第９条関係）
第　　号
年　　月　　日

個人情報存否応答拒否決定通知書

　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
　　　年　　月　　日付けで請求がありました自己情報の開示については、次のとおり自己情報の存否を明らかにしないで請求を拒否することを決定しましたので通知します。　　

　請求に係る
自己情報の内容

　請求を拒否する
　理　　　　　由

		
　担　当　部　課	　　　　　　　　　　　　　　　　　課
　　　　電話番号　　　　　　　　　内線	

この決定に不服がある場合には、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の定めるところによりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、実施機関に対して審査請求をし、又は行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の定めるところによりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、実施機関を被告として(訴訟において実施機関を代表する者は、
　　　　　　となります。)この決定の取消しの訴えを提起することができます。ただし、審査請求をした場合は、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して６月以内に提起しなければなりません。