様式第12号(第９条関係)

保有個人情報開示決定期間延長通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおり開示決定の期間を延長したので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の内容	　	
延長前の期間	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	
延長後の期間	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	
延長の理由	　	
問い合わせ先	

　　　　電話番号　　(　　)　　　　内線	
備考