様式第16号(第12条関係)

自己情報訂正等請求書
年　　月　　日
　　　　　　様
　郵便番号　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
条例第15条第４項の規定により、次のとおり請求します。
請求内容の
区分	□　訂　正　　　□　削　除　　　□　中　止	
請求に係る自己情報の内容	　	
訂正・削除・
中止を求める
箇所及び内容(理由)	　	
代理人による請求の場合における代理人の区分、本人の氏名等	本人の住所及び氏名	住所	　	
		氏名	　	
	代理人の区分	□　未成年者の法定代理人
□　成年被後見人の法定代理人
□　本人の任意による代理人
(保有特定個人情報に限る。)	
※本人又は
代理人の確認	□　運転免許証　　　□　旅券　
□　その他(　　　　　　　　 　 　)
□　法定代理人(　　　　　　　　　　　　　  　　)
□　本人の委任による代理人(　　　　　　　　　　)	
備考	　	
(注)　１　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入してください。
(※印の欄は記入しないでください。)
２　請求者は、本人であることを証するもの(運転免許証等)を提示してください。
３　法定代理人が請求する場合は、代理権を有することを証するもの(戸籍謄本等)を添付してください。
４　本人の委任による代理人が請求する場合は、委任状を添付してください。
５　訂正を請求する場合は、自己情報が誤りであることを証する書類を添付してください。