様式第16号の２(第12条関係)
　　　
保有個人情報訂正等決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで訂正請求等のあった保有個人情報については、次のとおり訂正等することを決定したので通知します。

訂正・削除
・中止の請求に係る保有個人
情報の内容	　	
訂正・削除
・中止の
請求内容	　	
訂正・削除
・中止の
内容	　	
訂正・削除
・中止の
年月日	年　　　月　　　日	
訂正・削除・中止の理由	　	
問い合わせ先	電話番号　　　(　　)　　　　内線	
備考