様式第19号(第15条の2関係)
　　
北部広域市町村圏事務組合情報公開・個人情報保護審査会諮問通知書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　
　様

　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けでされた審査請求（様式第17号）については、次のとおり北部広域市町村圏事務組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問をしたので通知します。

審査請求に係る保有個人情報の内容	　	
審査請求の対象になった決定	年　　月　　日　　第　　　　　号	
	(決定の内容)	
審査請求の趣旨	　	
諮問年月日	年　　　月　　　日	
問い合わせ先	

電話番号　　　(　　)　　　　内線	
備考